処遇改善加算「不正請求」の実態と回避策｜元管理者が教えるリスク管理とAI活用

「処遇改善加算 不正請求」
このキーワードで検索された方の多くは、自分の職場の運用に違和感を抱いている職員様か、あるいは「意図せぬミスで不正扱いされないか」と怯える管理者様ではないでしょうか。

ニュースで目にする「返還事例」や「内部告発」。一体どこからが違法で、不正が発覚したらどのような処分が下されるのか。そして、万が一不正を疑った場合の相談先はどこなのか。

この記事では、元管理者としての現場経験を踏まえ、処遇改善加算を巡る不正請求のリアルな実態を整理します。さらに、AI（人工知能）を活用してヒューマンエラーを防ぎ、「疑われない、ホワイトな運営」を実現するための具体的な未来戦略までを解説します。

1. 処遇改善加算「不正請求」が疑われる本当の理由

介護AI戦略室:イメージ

「悪意あるピンハネ」と「運用ミス」の違い

不正請求と聞くと、経営者が私腹を肥やす「横領」をイメージしがちですが、現場の実態はもう少し複雑です。

厚生労働省の規定では、処遇改善加算は「原則として全額を介護職員の賃金改善に充てること」が義務付けられています（出典：厚生労働省「介護職員の処遇改善」）。
しかし、以下のようなケースでも「不正（不適切）請求」とみなされるリスクがあります。

• 計画との不整合： 計画書には「毎月支給」と書いたのに、勝手に「賞与一括払い」に変更していた。
• 計算ミス： 対象外の職種（看護師や事務員など）に誤って配分していた。
• 説明不足： 支給はしているが、給与明細に項目がなく、職員が認識できていない。

私が管理者だった頃も、職員への説明不足が原因で「ピンハネ疑惑」が浮上したことがありました。この時は、賃金台帳をすべて開示し、誤解を解くのに奔走しました。不正疑惑の多くは、お金の問題以前に「不透明さ」から生まれるのです。

返還事例から学ぶ：監査で狙われるポイント

行政の実地指導や監査で指摘され、多額の返還を求められるケースには共通点があります。

東京都などの公表事例を見ると、「勤務実態のない職員を加算算定に含めていた」「賃金改善額が加算受給額を下回っていた」という理由が目立ちます（出典：東京都福祉局「指導検査報告書」）。
特に危険なのは、「支給したつもり」で記録が残っていないことです。いつ、誰に、いくら支払ったか。この客観的証拠（エビデンス）がない限り、行政は認めてくれません。

「内部告発」はなぜ起きるのか？

内部告発は、ある日突然起きるものではありません。「給料が上がらない」「説明をごまかされた」という小さな不信感の蓄積が引き金になります。

通報先として、各自治体の「介護保険担当課」や「国保連」、厚生労働省の「公益通報窓口」が機能しています。私が相談を受けたケースでは、管理者が忙しさを理由に対話を拒否し続けた結果、職員が外部機関へ駆け込んだ例がありました。
「隠すから、暴かれる」。これが内部告発の教訓です。

2. 不正請求のリスクと対処法

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発覚したらどうなる？処分の重さ

不正請求の代償は「返金」だけでは済みません。

• 経済的制裁： 不正受給額に40%の加算金を上乗せして返還（詐欺罪等問われる場合もあり）。
• 行政処分： 「指定取消」や「効力停止」。事業の継続が不可能になり、利用者や職員を路頭に迷わせることになります。
• 社会的制裁： 事業所名の公表。地域での信用失墜により、利用控えや採用難に直結します。

現場で「おかしい」と感じたときの対処法

もしあなたが「うちは不正をしているのでは？」と感じたら、まずは感情ではなく「事実」を集めてください。

1. 記録の確認： 自分の給与明細、就業規則、シフト表を保管する。
2. 整合性のチェック： 働いた時間と請求内容、支給額に矛盾がないか確認する。
3. 相談： 明らかな証拠がある場合、自治体の相談窓口へ連絡する（匿名も可能）。

厚生労働省も、記録と実態の不一致は返還対象であると明示しています（出典：厚生労働省「介護給付の適正化等について」）。

3. AIで「不正を生まない」仕組みをつくる

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人間が管理する限り、ミスや主観による偏りは避けられません。だからこそ、AI（テクノロジー）を「監視役」ではなく「守り神」として導入する動きが進んでいます。

AI活用によるコンプライアンス強化

私が管理していた施設では、AIを活用して以下の仕組みを構築しました。

• 請求データの自動突合： 「介護記録」と「請求データ」をAIがクロスチェック。「記録がないのに請求している」といった矛盾を自動検知し、未然に防ぎます。これで月10件以上のケアレスミスが消えました。
• 業務量の可視化： 誰がどれくらい働いているかをAIが集計・グラフ化。「あの人だけ楽をしている」といった感情的な不満を、客観的なデータで解消します。

AIが生む「明るい未来」

「AIに監視される」のではありません。「AIがミスを見つけてくれるから、安心して働ける」のです。
実際に、請求業務やシフト調整にAIを導入したことで、管理者の残業時間が月25時間削減された事例もあります。その浮いた時間で、職員一人ひとりと向き合い、処遇改善の配分について丁寧に説明する。そうすることで信頼関係が生まれ、内部告発とは無縁の組織になります。

まとめ：不正を防ぐためのチェックリスト

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• 処遇改善加算は「全額還元」が鉄則。使途不明金は許されない。
• 「計画書」と「実態」のズレが一番の返還リスク。
• 内部告発の根源は「説明不足」にある。
• 不正の代償は、返金だけでなく「信用の崩壊」である。
• AIによる自動チェックは、悪意のないミスを防ぐ最強の防波堤になる。
• 透明性のある運営こそが、自分と現場を守る唯一の方法である。